发挥医保作用 促进双向转诊

    发布日期:2017-10-09 信息来源:政协常德市委员会 字体:[ ]

    市政协委员   唐奥

    我是市政协委员唐奥,曾在石门县医保处多个业务岗位工作过。在这里,我想结合自己多年来对医保工作的体会,围绕“两保合并”后,如何更好地发挥医保作用,促进双向转诊制度有序实施,作一个协商发言。

    2016年底,按照国务院的统一部署,我市启动了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险整合工作,今年1月1日起,两保整合后的城乡居民医疗保险全面实施。两种医疗保险的整合,增大了基金盘子,扩大了服务人群,在提升医保基金共济能力、加大重大疾病补助力度、减少行政运营成本等方面,起到了积极的推动作用。但由于以前的两种医保制度都已经运行多年,在报销范围、支付方式、业务经办等方面存在差异,两种制度的统一和融合还需要一个过程。特别是在基层医疗的发展上,尽管医保在住院起伏线、住院报销比例等政策上不断向基层倾斜,但对于乡镇卫生院业务量的增加、在分级诊疗中作用的发挥,并没有起到明显效果。究其原因,除了乡镇卫生院本身的软硬件不足以外,医保的管理运行,也存在着一些问题和不足。主要体现在:

    1.在双向转诊的政策配套上,存在处罚对象错位的问题。目前,全市医保已经实施了双向转诊制度,并配套了相应的医保政策。按照这种“小病在乡镇、大病进医院、康复回乡镇”的思路,应该能够合理的分流病人、盘活现有的医疗资源、用好用活医保基金。但在实际的运行过程中,医保应该起到的引导和约束作用,并没有得到充分发挥,特别是在约束机制上,医保仅仅通过扣减报销比例的手段,来处罚不严格执行转诊的行为,这种做法没有把真正对转诊有建议权和决定权的医生置于处罚之内,而是让病人承担了处罚后果。处罚对象的错位,在客观上造成了“向上转诊多、向下转诊少”。

    2.在医保基金的管理运行上,存在临界值一刀切的问题。临界值,是医保基金根据基金总量,在考量单个医院的业务量、业务自然增长等因素的基础上测算出来的,这项指标是单个医疗机构年度内获取医保基金的最大值。在实际管理中,临界值指标是固定的,不能根据医院的实际发展情况实行动态调控,这样就导致有的医院指标用不完,有的医院指标不够用,让那些有能力、想发展的乡镇卫生院“有劲使不上”,制约了乡镇卫生院业务的扩张。

    下面,我想针对上述两个问题,提两条具体的建议:

    1.完善双向转诊制度的政策配套。在推动双向转诊制度的过程中,医疗保险部门要转变思路,把医疗机构作为双向转诊制度管理的主体,在促进医疗机构落实双向转诊制度上多做文章。特别是对于“向上转诊多、向下转诊少”的问题,建议建立转诊率管理制度,对于没有严格执行上下转诊的,要处罚医疗机构,从而增强医院的转诊意识,更好的引导病人合理流向。

    2.实行医保基金临界值动态管理。改变过去临界值固定的做法,按照医保基金“大统筹+小统筹”的模式,实行动态管理。即对区县(市)范围医保基金实行大统筹,合理分配好住院基金的总量,在明确住院基金总量的基础上,再根据乡镇辖区范围内参保人数进行小统筹,让基金跟着病人走,以保证业务能力强的医院,能享受到更多的医保红利,避免医保基金浪费。

    【打印本页】【关闭窗口】

    分享到:

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统