关于提高农村医疗卫生水平的调研报告

    发布日期:2017-10-09 信息来源:政协常德市委员会 字体:[ ]

    市政协研究室

    2017年9月26日

    根据市政协常委会工作要点安排,由洪振海、陈位明副主席牵头,成立课题调研组,围绕“提高农村医疗卫生水平”课题,先后深入到石门、澧县、安乡、桃源、汉寿的5个乡镇中心卫生院、5个一般卫生院、10个村卫生室现场调研。各区县(市)政协也成立相应的课题调研组,开展深入调研,形成了调研报告,并在分片召开的调研座谈会上进行了交流。在此基础之上,形成调研报告如下:

    一、农村医疗卫生工作取得的主要成效

    全市共有乡镇129 个,行政村1548 个,农村户籍人口446.3万人,拥有农村医疗卫生机构3716个,其中乡镇中心卫生院56个、乡镇一般卫生院147个、村卫生室3513个。近年来,全市农村医疗卫生工作按照“保基本、强基层、建机制”的思路,以“提供人民满意的医疗卫生服务”为目标,着力推进医药卫生体制改革,大力实施卫生三年攻坚,农村医疗卫生事业取得长足发展,呈现出向上、向好的发展态势。调研过程中,很多同志对过去几年农村医疗卫生事业发展给予了积极评价,认为这几年是基层卫生基础条件明显改善的一个时期,是基层医疗卫生服务体系不断完善的一个时期,是基本公共卫生服务全面推进的一个时期。

    1.基层医疗卫生体制改革扎实推进。全面深化医药卫生体制改革,积极推进基本药物制度,全市所有乡镇卫生院和70%以上的村卫生室实行了药品零差率销售;稳步实施分级诊疗制度,基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式逐步形成;不断完善基层医疗卫生机构补偿机制、人事分配制度、绩效考核制度,进一步激发了基层医疗卫生机构活力。全面推进城镇居民医保和新农合并轨,城乡居民参保率达到99.4%,县乡两级政策内住院补偿率达到76.4%。随着改革的不断深入,农村医疗卫生机构的公益性日渐回归,农村居民基本医疗保障水平进一步提高。

    2.农村医疗卫生基础条件明显改善。“十二五”以来,全市新建和改扩建乡镇卫生院135个、贫困村卫生室246个,完成村卫生室达标建设1001个,新建乡镇卫生院医护人员公共租赁住房2519套。不断完善农村医疗卫生设施设备,全市所有乡镇卫生院均配备了X光机、全自动生化分析仪、健康一体机、B超、救护车等大件设备,所有村卫生室按标准配备了电脑、药房冰箱、档案资料柜等设备。农村居民就医条件明显改善,基本形成了“以县级医院为龙头、以乡镇卫生院为骨干、以村卫生室为网底”的农村医疗卫生服务网络。

    3.农村基本公共卫生服务全面铺开。以公共卫生服务均等化为目标,大力推进农村基本公共卫生服务,12类46项基本公共卫生服务实现了全覆盖。截止2017年6月底,全市建立居民健康档案537.2万份,对52.1万名老年人、33.6万名高血压患者、9.7万名糖尿病患者进行了免费健康管理服务,对农村建档立卡贫困人口、城乡低保五保人口、计划生育特殊家庭、残疾人等特殊群体实施了家庭医生签约服务,对适龄儿童、孕产妇、严重精神障碍及结核病患者进行了相应的健康管理服务。

    4.农村医疗护理技术水平得到提升。积极开展住院医师规范化培训、全科医师转岗培训和乡镇卫生院院长轮次培训,培训乡镇医护人员1300多人,培养全科医生953人。积极推进基层中医药服务能力提升工程,所有乡镇卫生院建立了中医馆。积极实施村医本土化人才免费定向培养工程,培养村医221人。通过集中视频(IPTV)教学方式,开展村医岗位技能培训,累计培训4000人次。目前,全市乡镇卫生院共有医技人员7759人,其中有执业资质的占93.5%,具有初级以上技术职称的占87.6%。

    二、农村医疗卫生事业发展存在的突出问题

    近年来,尽管全市农村医疗卫生服务和保障水平不断提升,基层群众看病难、看病贵的问题有所缓解,但随着医药卫生体制改革的不断深入,随着人民群众健康需求的不断增长,制约农村医疗卫生事业发展的一些深层次矛盾和问题日益凸显,主要体现在:

    1.职能的公益性与发展的自主性矛盾突出,客观上造成了农村医疗卫生事业发展难。国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见明确,乡镇卫生院属于公益一类事业单位。随着医药卫生体制改革的推进,特别是基本药物制度的实施,“以药养医”的局面逐步扭转,乡镇卫生院自主发展的空间越来越小,更加需要各级财政对乡镇卫生院的建设发展给予经费保障。但现实情况是,长期以来,各级财政对农村医疗卫生事业发展投入不足,历史欠账较多,债务包袱沉重,发展举步维艰。一是基础建设投入不足。“十二五”期间,全市乡镇卫生院基础建设投入资金12亿元,其中,国家投入资金2.3亿元,省市投入资金1.2亿元,县级财政投入资金1.7亿元,形成了6.8亿元的资金缺口。二是设施设备投入不足。目前,相当一部分乡镇卫生院存在设施简陋、设备陈旧、用房紧张、就医环境差等问题,有的连基本医疗的常规辅助检查都无法进行。比如石门县新关镇卫生院仅有的一台X光机,因年代久远、维修成本太高而闲置多年。三是运转经费保障不足。从现场调研的五个县来看,县级财政为乡镇卫生院拨付的运转经费,最高的是汉寿,年人均标准为18900元,澧县为16900元,石门为15500元,桃源为12600元,最低的安乡为8000元。由于各级财政投入不足,加之医改之后自营收入减少,很多乡镇卫生院陷入了“不投入发展难、投入后还债难”的两难境地。据统计,截止2016年底,全市乡镇卫生院负债总额达9.97亿元,平均每个乡镇卫生院负债近500万元。

    2.改革的步伐大与政策的配套慢矛盾突出,客观上造成了农村医疗卫生机构运转难。医药卫生体制改革为农村医疗卫生事业发展作出了顶层设计,对基层医疗卫生机构的性质定位、职能职责进行了明确界定,改革的方向明确、思路清晰、步伐很大,但由于多方面的原因,特别是受财力影响,相应的配套措施跟不上改革步伐,给农村医疗卫生机构的正常运转带来了阶段性困难。一是基药制度的实施导致了收入减少。一方面,实施基本药物制度之后,乡镇卫生院可用药物明显减少,过去可治的病现在不能治,过去可做的手术现在不能做,一定程度上减少了业务量。另一方面,实行基本药物零差率销售后,相应的政策补偿标准偏低,与实行前形成了较大的药品收入缺口。以汉寿县为例,全县乡镇卫生院实行基本药物零差率销售后累计减收2213万元,仅去年一年就减收700多万元。二是“两保”合并的新规限制了业务发展。城乡居民医保并轨运行以后,降低了部分药物的报销比例,对住院日均费用、次均费用、年人均费用以及医院年度医保总额进行了从紧控制、从严管理,有的区县(市)取消了农村医疗卫生机构一般诊疗费,有的提高了住院报销起付线,对乡镇卫生院的业务发展造成了阶段性影响。三是“五险两金”的提标加重了保障负担。2014年10月工资制度改革以后,提高了社保缴费基数、增加了职业年金,乡镇卫生院的人员保障负担明显加重。以桃源县三阳港镇中心卫生院为例,2013年“五险一金”费用支出47万元、人均 1.4万元,2015年“五险两金”费用支出98万元、人均2.9万元,翻了一番。2016年“五险两金”费用支出114万元,占到了当年总收入的15.8 %。

    3.人才的期许高与基层的平台低矛盾突出,客观上造成了农村医疗卫生人才引进难。这次调研中,无论是乡镇卫生院,还是卫生主管部门都普遍反映,农村医技人才短缺、结构不优、后继乏人。人才合理流动是正常现象,农村教师同样存在向上向外流动,但农村医技人才引不进、留不住的问题异常突出,除了现在的年轻人普遍就业期许较高、向往城市生活等共性原因外,农村医疗卫生机构本身就业平台低也是一个重要因素。一是薪酬待遇相对偏低。从我们调研的10个乡镇卫生院来看,年人均工资最高的为6.5万元,最低的为2.8万元,大部分乡镇卫生院职工年人均工资在4-5万元左右。这个工资标准,与县级医院、民营医院比较差距较大。二是工作强度相对偏大。全面推进基本公共卫生服务以后,乡镇卫生院的工作任务越来越重,但人员编制没有相应增加,人手紧张,医技人员工作强度明显加大,加之乡镇卫生院工作环境和生活条件较差,面对高强度的工作与低水平的保障,很多医技人员心理不平衡,“身在曹营心在汉”的大有人在。三是提升空间相对偏小。实施分级诊疗制度以后,乡镇卫生院收治的主要是常见病、慢性病患者,技术水平要求低、实践锻炼机会少,加上人手紧张,很少有脱产培训的机会,个人技术水平提升比较困难;在职称评聘上,越往基层中、高级职称指标越少,基层医技人员职级晋升难度更大;优秀临聘人员和村医“转正”的通道不畅,没有形成正常的机制。

    4.监管的任务重与监管的人员少矛盾突出,客观上造成了医疗卫生监管职能履行难。全市有农村医疗卫生机构3716个,线长面广,而卫生监管人员十分有限,覆盖农村的监管网络没有形成,日常监管和现场检查开展得还不够,监管上有盲区、有漏洞。调查中,我们发现,有的乡镇卫生院存在过度医疗、过度用药等现象,有的村卫生室存在销售使用过期药、滥用抗生素、用药剂量不当等不规范行为。

    三、提高农村医疗卫生水平的几点建议

    8月初,市委常委会议专题研究了进一步加强基层医疗卫生服务体系建设的实施意见,一系列促进农村医疗卫生事业发展的政策措施即将付诸实施。在这里,围绕提高农村医疗卫生水平,从工作层面提几条具体建议。

    1.推进乡镇卫生院统筹协调发展。一是调整优化乡镇卫生院布局。乡镇行政区划调整以后,乡镇卫生院同样面临一个布局调整和整合撤并的问题。建议综合考虑人口聚集度、交通便利性、辐射影响力等因素,按照辐射3-4个乡镇的标准,重新调整中心卫生院布局,并按每个乡镇设置1所政府举办卫生院的原则,对一般卫生院进行整合撤并。二是积极推进乡镇卫生院标准化建设。以创建“群众满意乡镇卫生院”为抓手,参照江苏等地做法,由市卫计委制定中心卫生院和一般卫生院建设标准,分别明确院房建设、设备配备、科室设置、人员编制等要求,积极推进乡镇卫生院标准化建设,建议市政府采取“以奖代投”的办法给予适当补助。三是重点支持中心卫生院发展。根据国家发改委下发的《全民健康保障工程建设规划》,从2017年起,不再安排中央预算内投资支持乡镇卫生院和村卫生室项目建设,相关建设资金由地方政府负责筹集。在这种情况下,应以提高财政资金使用效率、避免重复建设和医疗资源浪费为原则,在兼顾一般卫生院达标建设的同时,重点支持中心卫生院建设和发展,更好发挥中心卫生院区域医疗救治中心和技术指导中心的作用。

     2.建立乡镇卫生院公益性保障机制。鉴于乡镇卫生院的公益性定位和医改后盈利空间越来越小的实际,建议主要从三个方面着手:一是建立基础设施稳定投入机制。设立农村医疗卫生事业发展专项基金,按照乡镇卫生院按需申报、卫计发改财政审核、政府审定的模式,在基础设施建设、医疗设备配备等方面加大财政投入力度,形成稳定的财政投入机制。二是建立人员经费自然增长机制。区县(市)政府应适当提高乡镇卫生院人员经费拨付标准,并实行自然增长,逐步提高保障水平,最终实现由“差额拨款”向“全额拨款”的转变。三是建立公益性事业单位政策落实机制。乡镇卫生院作为公益一类事业单位,理应享受国家规定的相关优惠政策,建议市政府搞好统筹协调,督促区县(市)政府和有关部门加大落实力度。比如用水、用电方面,乡镇卫生院应享受非营利性单位的收费标准;比如基础设施建设方面,应享受用地、报建、规费的相关减免政策。

    3.强化农村医疗卫生事业发展人才支撑。重点是四个方面:一是用足用活编制政策。建议落实省里的规定,按“每1000人服务人口配备1.4人”的标准,把乡镇卫生院的人员编制给足。各区县(市)可在核定编制总额内进行动态调整,适度向中心卫生院和偏远乡镇卫生院倾斜。在公益一类事业单位相关政策还没到位的情况下,探索开展“定编定岗不定人”试点,着力解决“在编不在岗、在岗不在编”的问题。二是下放选人用人自主权。赋予乡镇卫生院更多的自主权,对于招聘特殊人才、紧缺岗位人才,可适当放宽条件限制,采取“用人单位选人、主管部门监督、人事部门审查”的方式,实行自主招聘,确保引得进、用得上、干得好。三是建立政策激励机制。在职称晋升、岗位培训、学历提升、住房保障等方面,出台优惠政策,引导医技人才到基层工作,激励医技人才在基层安心工作。按照“多劳多得、优绩优酬”的原则,进一步拉开绩效工资的差距,更好体现绩效工资的激励性。坚持用编制留人,每年拿出一定编制,对符合学历要求、表现突出、达到一定服务年限的乡镇卫生院临聘人员和特别优秀的村医,实行定向招录,让扎根基层的医技人才有奔头、有想头。四是加大本土人才培养力度。建议由市、县财政安排专项资金,重点依托常德职业技术学院,实施乡镇卫生院、村卫生室医学生定向培养计划,招录有意愿的农村学生免费学习,签订定向培养服务协议,解决基层医技人才后继乏人、青黄不接的问题。

    4.积极帮助乡镇卫生院化解债务。帮助乡镇卫生院化解债务问题,国务院办公厅2011年专门发文作出了部署,明确要求用2年时间全面完成基层医疗机构长期债务的清理化解工作。目前,我市乡镇卫生院的负债面和负债额都比较大,建议市政府督促区县(市)政府继续抓好化解债务工作。一方面,对乡镇卫生院特别是债务较重卫生院的项目建设进行严格管控,严禁盲目搞建设、上项目、举新债;另一方面,对现有存量债务进行全面清理,分清债务类别,厘清举债责任,通过多种途径,重点帮助化解建设性债务。

    5.推动农村医疗卫生服务体系创新升级。应突出抓好四个方面:一是完善分级诊疗实施办法。围绕更好发挥乡镇卫生院在分级诊疗中的作用,进一步细化转诊标准,规范转诊流程,强化医保在分级诊疗中的引导、调控和约束功能,扭转“向上转诊多、向下转诊少”的局面。二是探索组建医疗联合体。整合市、县、乡医疗卫生资源,引导市级医院、县级医院与乡镇卫生院组建医疗联合体,开展专科对口扶持、业务指导、远程会诊,促进上级医院高水平的医疗技术更好的为农村群众服务。三是开展医养结合试点。支持有条件的乡镇卫生院,利用现有的医疗资源和空置病房,将医疗服务与养老服务相结合,开展日间照料、半托、全托等多种形式的养老服务。对开展医养结合业务的乡镇卫生院,建议参照民营养老机构的标准,给予政策扶持。四是推进家庭医生签约服务。将家庭医生签约服务纳入医保基金支付范围,采取医保基金、基本公共卫生服务经费、签约居民分摊付费的形式,引导农村居民与乡镇卫生院签订服务协议,享受家庭医生提供的健康管理服务。

    6.加强对农村医疗卫生服务的监督管理。一是加强卫生监督能力建设。将卫生监督机构的执法专项业务、装备购置、人员培训等必要经费纳入财政预算,配齐执法和技术人员,配备执法车辆和快速检测设备,提高卫生监督执法能力和公共卫生监管水平。二是加大卫生监督执法力度。采取日常监督与专项监督、明查与暗访等多种形式,加强农村医疗卫生机构监督检查,消除监督盲点,着力查处过度医疗、不合理使用抗生素、售卖使用过期药品等违规行为。三是形成卫生监督合力。强化乡镇卫生院对村卫生室的监督管理责任,在乡镇卫生院明确卫生监督协管员,专门负责村卫生室的日常监督和指导。医保经办机构要对医疗服务行为和费用实行实时监控,严厉查处骗保行为。价格部门要加强对农村医疗卫生机构的收费检查,严厉查处乱收费、违规加价等行为,切实维护农村居民权益。

    【打印本页】【关闭窗口】

    分享到:

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统